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4. Assurance maladie (AMAL) - 2024

4. Assurance maladie (AMAL) - 2024
Date
02 juillet 2024
Lieu
Genève
Heure
09:00
Durée
80

Les spécialistes en assurances sociales établissent à la demande des clients les offres d’assurance- maladie obligatoire et concluent les polices. Pour les offres dans le cadre des assurances complémentaires, ils analysent les besoins des clients et communiquent sur la base de l’examen des risques les éventuelles réserves ou les motifs du refus de la conclusion du contrat. Dans le domaine des prestations, ils évaluent régulièrement les demandes de prise en charge des frais. En collaboration avec le médecin conseil, ils clarifient si les mesures envisagées sont contenues dans le catalogue des prestations et si elles sont médicalement et économiquement justifiables. Ils communiquent aux personnes assurées selon les procédures juridiques les décisions prises. Les spécialistes en assurances sociales effectuent également le calcul des prestations sur la base des factures présentées. Sur la base d’une étude préliminaire, ils excluent les dossiers qui concernent la LAA, la LAI ou LAM. Ensuite, ils examinent s’il s’agit d’un dossier qui concerne une obligation de prestations dans le cadre de la LAMal ou des assurances complémentaires selon la LCA. Pour les prestations couvertes, ils entreprennent le remboursement, dans les autres cas, ils refusent les prestations. Les spécialistes en assurances sociales répondent avec compétence aux questions sur les prestations des personnes assurées. Si dans le cadre d’un cas d’assurance, plusieurs assurances sont concernées et si l’assurance-maladie a pris en charge des prestations sous la forme d’une avance, ils entreprennent la procédure du recours contre le tiers responsable.

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